Introducción
La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) es la alergia alimentaria más frecuente en los lactantes y niños pequeños, afecta aproximadamente a un 3 % de la población infantil. Los niños afectos de APLV pueden presentar una amplia variedad de síntomas clínicos, debido a que las respuestas inmunológicas a las proteínas de leche de vaca pueden ser mediadas por inmunoglobulina E (IgE) y no mediadas por IgE. El cuadro clínico de APLV aparece con frecuencia durante el primer año de vida, tras el inicio de la lactancia artificial.
Manifestaciones clínicas
En las reacciones mediadas por IgE, las manifestaciones clínicas pueden aparecer desde los primeros minutos tras la ingestión de leche de vaca hasta dos horas más tarde. Los síntomas dermatológicos agudos (eritema, urticaria y angioedema) constituyen el cuadro clínico más frecuente, mientras que las manifestaciones gastrointestinales agudas (vómitos y diarrea) y los síntomas respiratorios (rinoconjuntivitis, sibilancias recurrentes, estridor y tos) pueden presentarse solos o acompañando a otras reacciones sistémicas. No se han encontrado cifras registradas de incidencia y prevalencia de anafilaxia por proteínas de leche de vaca, aunque sí se conoce que la leche de vaca es uno de los alimentos más frecuentes con reacciones anafilácticas fatales o casi fatales.
En las reacciones no mediadas por IgE, los síntomas aparecen habitualmente dos horas después de la toma de leche de vaca. La enteropatía inducida por proteínas (enterocolitis alérgica y proctocolitis), con frecuencia provoca un síndrome malabsortivo, que puede afectar el crecimiento del lactante en términos de peso y talla. El alimento causal más frecuente es la leche de vaca, pero se han descrito casos con arroz, soja, huevo, pollo y pescado. Las manifestaciones clínicas y las lesiones intestinales son muy parecidas a las observadas en la enfermedad celíaca (vómitos, diarreas); sin embargo, la enteropatía inducida por proteínas generalmente tiende a resolverse hacia los dos años de edad. También pueden ocurrir otras manifestaciones clínicas por causa de APLV como reflujo gastroesofágico, cólicos y estreñimiento crónico, aunque la implicación de la leche de vaca es controvertida.
Patogenia
Todas las proteínas de la leche de vaca (caseínas, proteínas del lactosuero, proteínas de la membrana del glóbulo graso) son alérgenos potenciales, de ahí que la polisensibilización a varias de ellas ocurre en la mayor parte de los pacientes.
La cocción puede modificar la alergenicidad de ciertas proteínas presentes en la leche de vaca, especialmente de la betalactoglobulina (BLG), lo que puede explicar la mejor tolerancia a la leche extensamente calentada contenida en productos horneados.
Algunos expertos relacionan la APLV con alteraciones en la flora intestinal o microbiota. Ciertos estudios han encontrado que la microbiota intestinal de estos niños está alterada y no cuenta con microorganismos que influyen en la tolerancia inmunitaria y el control de la inflamación.
Pronóstico
La mayoría de los niños con APLV tienden a conseguir una tolerancia espontánea a medida que avanza la edad. Generalmente los niños con reacciones no mediadas por IgE toleran la leche antes de los dos años de edad, solo en casos excepcionales la enterocolitis persiste hasta los cuatro años. En los casos de hipersensibilidad inmediata a PLV (mediadas por IgE), se consigue tolerancia clínica de las proteínas de leche de vaca en un 50% de los casos luego del primer año de vida, > 75% a los 3 años y > 90% a los 6 años de vida. Se ha observado que aproximadamente la mitad de los niños con APLV desarrollan alergia a otros alimentos en el futuro.
Diagnóstico
Para el diagnóstico clínico es esencial realizar una anamnesis detallada que incluya antecedentes familiares y personales de atopia, tipo de alimentación recibida, edad al comienzo de los síntomas, tiempo transcurrido entre la ingesta de leche y la aparición de los síntomas, tipo de síntomas y posibles factores precipitantes. Esta información debe completarse con un exámen físico detallado, la realización de pruebas cutáneas (técnica de prick test) y la búsqueda de IgE específica sérica. El valor de la IgE específica puede ser un parámetro útil para el seguimiento de niños diagnosticados de alergia inmediata a PLV, ya que su descenso se ha asociado al desarrollo de tolerancia. Ciertos estudios han encontrado que el aumento de IgE específica para caseína se relaciona con una mayor dificultad para alcanzar la tolerancia a PLV.
Tratamiento dietoterapéutico
El tratamiento realmente eficaz para estos niños es instaurar una dieta estricta exenta de proteínas de leche de vaca (PLV), una vez efectuado el diagnóstico de confirmación de APLV.
Las dietas de exclusión son difíciles de llevar en niños mayores de un año, ya que muchos alimentos pueden tener cantidades de proteínas vacunas no especificadas en las etiquetas.
Los familiares y personas que estén a cargo del niño, deben prestar especial atención a las etiquetas de los productos, ya que pequeñas cantidades de PLV pueden encontrarse en múltiples alimentos, bajo la denominación de: sólidos de leche, suero de leche, leche, caseína, caseinato, lactoalbúmina, proteína láctea.
Los alimentos más representativos que contienen leche o derivados de la leche, y que deben ser eliminados de una dieta exenta de PLV son: leche, lactosa, suero de la leche, hidrolizado de lactoalbúmina, fosfato de lactoalbúmina, lactoglobulina, caseína, caseinato de magnesio, caseína potásica, caseína sódica, caseína cálcica, crema agria, crema dulce, yogur, quesos, cuajada, requesón, mantequilla, grasa de mantequilla, sabor artificial de mantequilla, manteca, nata, cajeta, helados, pre y probióticos derivados de la leche (bacilos lácticos).
La leche de otros mamíferos (cabra, oveja) también debe ser eliminada de la dieta, por su similitud proteica con la leche de vaca.
Sólo en los casos que se demuestre sensibilización, no es necesario eliminar de la alimentación la carne de vacuno.
Los jugos de almendras, avellanas, arroz, soya, coco y otros vegetales, que son inadecuadamente llamados “leches” pues no provienen de la glándula mamaria, no se encuentran indicados para su uso en lactantes, ya que no suplen sus necesidades nutricionales. Es cierto que pueden contener calcio dependiendo si son fortificados, pero su asimilación por el organismo se presume bastante baja por la menor o nula cantidad de proteína vegetal asociada y la presencia elevada de fitatos, que no contribuyen a una buena absorción. Además, con frecuencia son hipocalóricas.
Alimentación con LME
Si el lactante es alimentado exclusivamente con leche materna, la madre debe mantener una dieta estricta de eliminación de PLV, y recibir suplementación de calcio y vitamina D. Debe revisar rigurosamente todos los alimentos y rótulos de medicamentos que recibe. En casos severos que no respondan al tratamiento, se considerará eliminar otros productos de la dieta materna (carne de vacuno, nueces, maní, mariscos, soya) y suplementar al lactante con hierro, zinc, vitamina D y ácidos grasos omega 3.
Fórmulas de sustitución
Para la alimentación de los lactantes y niños pequeños con diagnóstico confirmado de APLV se dispone de fórmulas de hidrolizados proteicos (de caseína, seroproteínas, caseína más seroproteínas, o soja más colágeno de cerdo), fórmulas elementales a base de aminoácidos y fórmulas de proteínas de soja.
Fórmulas de soja
Aunque las fórmulas a base de proteínas de soja se utilizan en el tratamiento de la APLV, se cuestiona su empleo en lactantes menores de seis meses. Algunos estudios a corto plazo han comprobado que desde el punto de vista nutritivo son adecuadas para niños y adultos, pero no para recién nacidos, en los que necesitan ser suplementadas con aminoácidos azufrados (metionina) y yodo, aunque están enriquecidas con hierro y zinc. Las fórmulas de soja poseen cantidades elevadas de manganeso y fitoestrógenos (isoflavonas) que podrían ocasionar efectos nutricionales adversos con su administración a largo plazo, no descritos hasta el momento. Las fórmulas basadas en proteína de soja entera no se deben utilizar cuando existan enteropatía y malabsorción. Aunque las fórmulas de soja en general son seguras, en la actualidad parece no existir indicaciones concluyentes para su utilización durante los primeros meses de vida.
Fórmulas hidrolizadas
Las fórmulas a base de proteínas de leche de vaca extensamente hidrolizadas (FEH) contienen aminoácidos libres y péptidos de muy bajo peso molecular (<1500 kDa); sin embargo, a pesar de su comprobada hipoalergenicidad, las fórmulas a base de estos hidrolizados pueden producir excepcionalmente reacciones alérgicas en lactantes muy sensibilizados. Se recomienda realizar siempre una prueba de provocación abierta, bajo supervisión de un especialista, para probar su tolerancia antes de ser administrada. La Sociedad Europea de Alergia Pediátrica e Inmunología Clínica (ESPACI) y la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) recomiendan las FEH para el tratamiento de la APLV, ya que las investigaciones más recientes refieren una tolerancia de más del 90 % de los niños con APLV confirmada.
Resultan inadecuadas las fórmulas parcialmente hidrolizadas (FPH), debido a que contienen péptidos con un peso molecular que pueden llegar a los 5.000 Da, por lo que su alergenicidad no es nula, ya que conservan algunos epítopes de péptidos capaces de causar reacciones alérgicas.
Fórmulas elementales
Las fórmulas elementales están constituidas por aminoácidos sintéticos con un perfil basado en la leche humana, grasas vegetales, sin lactosa y suplementado con vitaminas y oligoelementos. Ciertos estudios refieren resultados satisfactorios en cuanto al crecimiento infantil, incluso superior a las fórmulas de hidrolizados, aunque hay contradicciones. Con las fórmulas elementales a base de aminoácidos no existe riesgo de reacción adversa, y se utilizan como primera opción en los casos de alergia alimentaria múltiple.
Fórmulas de sustitución alternativas
Fórmula extensamente hidrolizada con adición de probióticos Lactobacillus rhamnosus GG (LGG)
El probiótico lactobacillus rhamnosus LGG, asociado a una FEH, ha demostrado que puede ayudar a mantener el sistema inmunitario debido a que ejerce efectos inmunomoduladores a nivel intestinal que conducen a una acción anti-inflamatoria y una regulación de los principales mecanismos inmunes implicados en la alergia; actuando además sobre la permeabilidad del intestino, el crecimiento y la diferenciación celular, y mejorando notablemente las tasas de adquisición de tolerancia a leche de vaca en lactantes con APLV. Aunque al parecer podría ser acertada para acortar el tiempo de tolerancia a PLV, aún se necesitan más investigaciones que permitan generalizarla al conjunto de lactantes con APLV.
Fórmulas hidrolizadas de arroz
Las fórmulas hidrolizadas de arroz son relativamente nuevas, por lo que no se encuentran como alternativa terapéutica en las guías publicadas. Su eficacia clínica parece ser excelente. El contenido de arsénico puede constituir un problema, por lo que el etiquetado debe especificar que se encuentra dentro de los límites de seguridad. Sólo serían recomendables ante las escasas situaciones en que hay reacciones a las fórmulas elementales a base de aminoácidos.
Nuevas alternativas terapéuticas
Inmunoterapia oral con leche de vaca
Los lactantes y niños pequeños afectos de APLV se pueden clasificar en dos fenotipos diferentes, transitorios y persistentes. Al parecer los niños con APLV transitoria tienen una respuesta más favorable al tratamiento con inmunoterapia oral, mientras que los niños con APLV persistente necesitan más tiempo de tratamiento, incluso muchos no consiguen la desensibilización.
Un dato interesante es que la leche extensamente calentada está siendo considerada una alternativa a la inmunoterapia oral con leche entera, y está cambiando la manera de afrontar la dietoterapia de estos pacientes. Sin embargo, a pesar de las numerosas publicaciones en las que se emplea el tratamiento de inmunoterapia oral, aún se trata de una terapéutica experimental.
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Tratamiento con anti-IgE
El tratamiento con anticuerpos monoclonales humanizados anti-IgE (que provoca una inhibición de la síntesis de IgE específica), combinado con inmunoterapia específica, se está investigando actualmente para aeroalérgenos, no para alimentos. No se han encontrado estudios publicados en APLV, aunque (en teoría) podría disminuir el riesgo de reacciones asociadas.
Por Susan Belkis, Nutrióloga. Profesora universitaria e investigadora cubana. Miembro del equipo de Nutrigroup by Ramón De Cangas.
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